1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
 
 

Leczenie napadu rzucawkowego

Leki te można wielokrotnie powtarzać w odstępach 20-40 min. Równocześnie poleca się domięśniowe podanie siarczanu magnezu (2-3 g) w celu zapobiegania wystąpieniu rzucawki lub alternatywnie 5-10 mg diazepamu względnie odpowiedniej dawki fenytoiny. U kobiet w ciąży opornych na hipoten- syjne leczenie dihydralazyną lub urapidylem można podać diazoksyd (Hyperstat, małe kolejne dawki po 30 mg), labetalol (50 mg dożylnie) lub antagonistów wapnia (działanie tych ostatnich wzmaga działanie jonów magnezu!!). U kobiet w ciąży z zagrażającą rzucawką lub z napadem rzucawkowym nie wolno stosować nitroprusydku sodowego! Intensywne leczenie hipotensyjne należy prowadzić do chwili rozwiązania ciąży najlepiej cięciem cesarskim. Tylko szybkie rozwiązanie ciąży może uchronić kobietę od nieodwracalnych uszkodzeń o.u.n., narządu wzroku (ślepota), nerek (martwica kory) i wątroby (rozsiana martwica). Do czasu rozwiązania ciąży należy dążyć do obniżenia ciśnienia rozkurczowego do 12-14 kPa (90-105 mm Hg).

Diuretyki

W razie kardiologicznych wskazań do stosowania leków (3-adrenolitycznych należy preferować preparaty działające kardiowybiórczo (atenolol, metoprolol, acebutolol), pamiętając o tym, że mogą one maskować objawy hipoglikemii i nasilać nietolerancję węglowodanów, hiperlipemię i objawy mikroangiopatii (chromanie przestankowe).

Diuretyki należy stosować tylko u chorych na cukrzycę wykazujących obrzęki niepodatne na leczenie dietetyczne. Przy stosowaniu tych leków należy monitoro-wać stężenie potasu w osoczu krwi.

Niewystąpienie spodziewanego spadku ciśnienia tętniczego

Niewystąpienie spodziewanego spadku ciśnienia tętniczego, mimo użycia powyższych sposobów postępowania, najczęściej jest spowodowane przyjmowaniem przez chorego nadmiernej ilości Na+ w diecie. Jeśli pomimo ograniczenia zawartości Na+ w diecie oraz intensywnego leczenia farmakologicznego, nie uzyskuje się spodziewanego spadku ciśnienia tętniczego, to należy przypuszczać, że ma ono charakter złośliwy. Rozpoznanie takie uzasadnia obecność cech encefalopatii nadciśnieniowej, retinopatii 111° i IV°, szybko postępującej niewydolności wydalniczej nerek oraz niewydolności krążenia. Za takim rozpoznaniem przemawia również duża aktywność reninowa w osoczu. Brak skutku leczniczego po intensywnym leczeniu przeciwnadciśnieniowym oraz obecność cech nadciśnienia złośliwego może być wskazaniem do wykonania nefrektomii chirurgicznej lub farmakologicznej (wstrzyknięcie żelatyny do tętnic nerkowych).

Naczelną zasadą prowadzenia leczenia glikokortykosteroidami powinno być

Należy także pamiętać, że u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca glikokortykosteroidy mogą, na skutek zatrzymywania sodu i wody, spowodować nasilenie obrzęków, a nawet wyzwolić obrzęk płuc. Na skutek zubożenia organiz-mu w jony potasowe mogą być przyczyną groźnej w skutkach nadwrażliwości na glikozydy naparstnicy. Z podanych wyżej względów należy w czasie leczenia glikokortykosteroidami ograniczać spożycie soli kuchennej, często kontrolować stężenie jonów potasowych w surowicy krwi i szybko uzupełniać nawet niewielkie ich niedobory. Dużą zaletą glikokortykosteroidów, której nie mają salicylany, jest ich działanie przeciwalergiczne.

Uzgodniony algorytm postępowania

Przy stosowaniu streptokinazy należy pamiętać, że nie może być ona po-wtórzona co najmniej w ciągu 6 miesięcy od pierwszego leczenia ze względu na możliwość wystąpienia odczynów immunologicznych (wstrząs anafilaktyczny). Należy wówczas, w razie wskazań do ponownej terapii trombolitycznej, zmienić preparat na tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA). Terapia z zastosowaniem t-PA może być wdrożona już od początku leczenia świeżego zawału serca. Jest ona jednak kilkakrotnie droższa od leczenia streptokinazą.

Rodzaj i stopień zaawansowania powikłań naczyniowych

Rodzaj i stopień zaawansowania powikłań naczyniowych u chorych na nad-ciśnienie tętnicze ma duży wpływ na wybór leku i intensywność stosowanego leczenia hipotensyjnego. Im bardziej zaawansowane są zmiany stward- nieniowe naczyń, tym mniejsza jest skuteczność hipotensyjna leków sympatykolitycznych. Równocześnie zwiększa się skuteczność hipotensyjna leków moczopędnych. Ponadto u chorych z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi naczyń przeciwwskazane jest intensywne leczenie hipotensyjne ze względu na możliwość występowania zmian zakrzepowych. Również stopień uszkodzenia mięśnia sercowego jest ważnym czynnikiem wpływającym na wybór leku hipotensyjnego (w blokach A-V i niewydolności mięśnia sercowego podawanie leków blokujących zakończenia P-adrenergiczne jest przeciwwskazane).

ZAPOBIEGAWCZE

Zapobieganie chorobie reumatycznej i jej nawrotom polega na zmniejszeniu prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcami i skutecznym zwalczaniu zakażenia występującego w czasie prawidłowo prowadzonego leczenia profilaktycznego. Wobec rzadkich przypadków pierwszego zachorowania na chorobę reumatyczną osób powyżej 25-30 rż., leczenie dorosłych sprowadza się do zapobiegania nawrotom choroby. Praktycznie dotyczy to przede wszystkim chorych z nabytą wcześniej wadą serca. Mimo że ryzyko nawrotu choroby zmniejsza się wraz z wiekiem chorego, teoretycznie istnieje ono przez całe życie. Nie można zatem precyzyjnie określić, jak długo leczenie zapobiegawcze powinno być prowadzone. Według Sollermana leczenie zapobiegawcze obowiązuje co najmniej 10 lat od przebycia ostatniego rzutu choroby reumatycznej i ten okres leczenia wydaje się najbardziej realny i uzasadniony. Inny pogląd, że najbezpieczniejszą formą zapobiegania jest leczenie stałe przez całe życie, jakkolwiek również w pełni uzasadniony, napotyka w codziennej praktyce lekarskiej duże trudności. Wynikają one przede wszystkim ze sprzeciwu lub braku zdyscyplinowania chorego oraz z coraz częściej występujących polekowych odczynów uczuleniowych.