Medycyna

Postępowanie lecznicze u chorych

Postępowanie lecznicze u chorych, którzy przebyli zawał serca, obejmuje tzw. prewencję wtórną oraz leczenie dusznicy bolesnej. Prewencja wtórna ma zapobie-gać ponownemu zawałowi serca i nagłej śmierci. Ryzyko nagłej śmierci z powodu ostrych postaci choroby niedokrwiennej serca (zawału serca i niestabilnej dusznicy bolesnej) stanowi niezwykle groźne i dramatyczne zagrożenie życia. Około 50% chorych w tych stanach umiera przed przybyciem do szpitala, w tym 2/3 zgonów przedszpitalnych stanowi nagła śmierć, w większości spowodowana migotaniem komór. Istotną rolę wydają się w tym odgrywać aminy katecholowe powodują one w obszarach niedokrwienia niehomogenne okresy refrakcji włókien sercowych, prowadzące do niestabilności elektrycznej mięśnia i zmniejszenia progu migotania komór.

Nadciśnienie złośliwe

W tabeli 5.4 przedstawiono stany chorobowe charakteryzujące się ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Jak widać, do przełomów nadciśnieniowych zalicza się nie tylko stany chorobowe spełniające kryteria podanej wyżej definicji, ale również łagodne nadciśnienie tętnicze przebiegające z powikłaniami narządowymi.

Nadciśnienie złośliwe charakteryzuje się objawami niedokrwienia siatkówki (obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, wylewy, objaw waty), o.u.n. (encefalopatia nadciśnieniowa, wylewy doczaszkowe), serca (dysfunkcja komory lewej), nerek (włóknienie tkanki śródmiąższowej, zanik kłębuszków), przewodu pokarmowego (krwawienie, martwica jelit) i trzustki (martwica) oraz niedokrwistością hemo- lityczną mikroangiopatyczną.

ZESPÓŁ CONIMA

Leczenie farmakologiczne zespołu Conna polega na podawaniu dużych dawek antagonisty aldosteronu – spironolaktonu (Aldactone A w dawce 400-600 mg/24 h) oraz ścisłym kontrolowaniu gospodarki potasowej (uzupełnienie niedoborów KC1). W wielu przypadkach zespołu Conna, nie kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego, podawanie spironolaktonu należy kojarzyć z lekiem sympatykolitycznym (prazosyną, klonidyną itd.) i lekami o działaniu rozszerzają-cym naczynia w celu uzyskania zadowalającego działania hipotensyjnego.

FARMAKOLOGICZNE LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Leczenie farmakologiczne stanowi ważny, chociaż nie zawsze najważniejszy, ele-ment leczenia chorych na nadciśnienie tętnicze. Podobnie jak i w innych dziedzi-nach medycyny, tak i w leczeniu nadciśnienia obowiązuje przede wszystkim za-sada leczenia przyczynowego. Dotyczy tylko chorych z nadciśnieniem objawowym pochodzenia hormonalnego, sercowo-naczyniowego, neurogennego, z nadciśnieniem w przebiegu niektórych chorób nerek, kolagenoz, zatruć ołowiem lub nabytych wad metabolicznych (porfirii). Chorzy ci stanowią najczęściej nie więcej niż

Zmniejszenie objętości naczyń

zmniejszeniem elastyczności naczyń krwionośnych lub g) współistnieniem czynników wymienionych w punktach a-f. Leczenie nadciśnienia tętniczego musi więc polegać na zmniejszeniu objętości naczyń i zwężeniu naczyń krwionośnych.

Zmniejszenie objętości naczyń można uzyskać za pomocą leków moczopędnych lub zmniejszających objętość wyrzutową serca (np. leki blokujące zakończenia P-adrenergiczne), natomiast zmniejszenie zwężenia naczyń (wazokonstrykcji) blokadą układu adrenergicznego (na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, zwojów współczulnych lub zakończeń adrenergicznych) lub stosowaniem leków bezpośrednio działających na mięśnie gładkie naczyń (yasodilatantia, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny I).

Ciężkość nadciśnienia tętniczego

tzw. oporności rzekomej). Znaczenie przyczyny nadciśnienia dla właściwego doboru leków hipotensyjnych nie wymaga większego komentarza. Stosowanie leków moczopędnych o działaniu przeciwkaliuretycznym u chorych z hiperaldosteronizmem pierwotnym (aldo- steronoma) lub u chorych z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym jest następstwem znajomości patogenezy tego schorzenia.

Dawkowanie leków

U chorych z kreatyninemią większą od 176 !rmol/1 nie należy stosować diuretyków tiazydowych i należy je zastąpić pętlowymi lekami moczopędnymi. Ze względu na możliwość wystąpienia hiperkalemii stosowanie diuretyków przeciw- kaliuretycznych jest przeciwwskazane u chorych z GFR ^40 ml/min.

Dawkowanie leków (3-adrenolitycznych wydalanych głównie z moczem (acebu- tolol, atenolol, nadolol, sotalol w mniejszym stopniu również pindolol) musi być dostosowane do stopnia niewydolności nerek. Zmniejszenie dawki nie jest potrzebne przy stosowaniu alprenololu, metoprololu, propranololu i oksprenololu.