Medycyna

Antagoniści wapnia

Inhibitory enzymu konwertującego an- giotensynę Osoby starsze, chorzy z nadciśnieniem z małym stężeniem reniny. Osoby młode, chorzy z nadciśnieniem z dużym stężeniem reniny

Niewydolność wieńcowa, variant angina, niemiaro- wość nadkomorowa (we- rapamił), zespół Raynau- da (nifedypina), bóle migrenowe (werapamil), skurcz przełyku, przebyty zawał serca (diltiazem), kardiomiopatia przerostowa, nadciśnienie płucne, niewydolność nerek, cukrzyca

Wątroba

Wątroba jest najważniejszym narządem, w którym zachodzi biodegradacja – 1 (lub) bioaktywacja większości leków. Uszkodzenie czynności wątroby może stać się przyczyną objawów nietolerancji lub toksyczności leków. Ponadto niektóre leki hipotensyjne mogą uszkodzić uprzednio zdrowy miąższ wątroby, co przesądza o niemożliwości ich dalszego stosowania.

Wśród zaburzeń metabolicznych, które wpływają na dobór leków hipoten-syjnych, należy wymienić cukrzycę jawną lub utajoną, hiperlipidemię, hiper- urykemię, hipokalemię oraz hiperkalcemię. I tak u chorych z objawami nieto-lerancji węglowodanowej i (lub) hiperurykemią stosowanie diuretyków wymaga stałego monitorowania. W razie występowania u chorych na nadciśnienie tętnicze hipokalemii wskazane jest stosowanie diuretyków o działaniu przeciwkaliuretycznym, zaś u chorych z hiperkalcemią – diuretyków pędowych (przeciwwskazane są diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne).

Spadek ciśnienia jest niedostateczny

– 5.2, 5.3. Jeżeli kilkudniowe stosowanie leku nie wywołuje zamierzonego spadku ciśnienia tętniczego, należy dawkę leku zwiększyć do poziomu górnej dawki leczniczej (upewniając się uprzednio, że chory podporządkowuje się zaleceniom dietetycznym i farmakologicznym).

Jeżeli pomimo takiego postępowania spadek ciśnienia jest niedostateczny, należy przejść do terapii dwoma lekami przeciwnadciśnieniowymi (p. tab. 5.3). Leczenie to polega na równoczesnym stosowaniu leku moczopędnego z lekiem (3-adrenolitycznym lub antagonistą wapnia, lub inhibitorem enzymu konwer-tującego, lub lekiem a-adrenolitycznym. Jeżeli pomimo podawania diuretyku i maksymalnie dopuszczalnych dawek drugiego leku nie uzyskuje się zamierzone-go spadku ciśnienia tętniczego, należy rozpocząć alternatywne leczenie dwoma lekami przeciwnadciśnieniowymi. Polega ono na równoczesnym stosowaniu an- tagonisty wapnia z lekiem P-adrenolitycznym lub inhibitorami enzymu konwer-tującego angiotensynę (tab. 5.3). Przechodzenie na alternatywne leczenie dwoma lekami nie powinno mieć miejsca przed upływem 2 tygodni stosowania diuretyku z jednym z ww. leków.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE NADCIŚNIENIA NACZYNIOWO-NERKOWEGO

Leczeniem z wyboru nadciśnienia naczyniowo-nerkowego jest chirurgiczne lecze-nie niedokrwienia nerek. W przypadku niemożności przeprowadzenia takiego leczenia, zachodzi konieczność stosowania leków hipotensyjnych. Jak wiadomo, w patogenezie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego istotnym ogniwem patogene- tycznym jest aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron. Fakt ten jest przyczyną występowania u tych chorych objawów wtórnego hiperaldosteronizmu (hipokaliemia, zasadowica nieoddechowa). Dlatego stosowanie samych leków moczopędnych działających kaliuretycznie (leki tiazydowe, tiazydopochodne, diuretyki pętlowe) jest niewskazane, ponieważ mogą one pogłębić istniejące zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Lekami moczopędnymi z wyboru są: spironolakton, amiloryd i triamteren, hamujące wymianę jonów Na+ na K+ i H+ w kanalikach dalszych. W przypad-kach ciężkiego nadciśnienia diuretyki o działaniu przeciwkaliuretycznym można kojarzyć z lekami moczopędnymi z grupy pochodnych tiazydowych lub z furose- midem i kwasem etakrynowym. Wskazane jest w tych przypadkach również kojarzenie leku moczopędnego z inhibitorami enzymu konwertującego angioten- synę I z lekami sympatykolitycznymi (propranolol) lub lekami działającymi rozkurczowo na tętniczki. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia ostrej niewydolności nerek u chorych leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny

Wybór optymalnego leku hipotensyjnego

Wybór optymalnego leku hipotensyjnego w różnych postaciach etiologicznych przełomu nadciśnieniowego jest wciąż kontrowersyjny. Lekiem z wyboru u chorych z przełomem nadciśnieniowym i krwawieniem śródczaszkowym wydaje się być urapidyl, zaś u chorych z ostrą niewydolnością naczyń wieńcowych lub zawałem serca – nitrogliceryna. U chorych z guzem chromochłonnym lekiem z wyboru jest fentolamina, zaś u kobiet w ciąży z napadem rzucawkowym – urapidyl lub dihydralazyna podane razem z diazepamem lub siarczanem magnezu.

PATOFIZJOLOGICZNE PRZESŁANKI RACJONALNEJ TERAPII PRZECIWNADCIŚNIENIOWEJ

Ostatnimi i najważniejszymi ogniwami w łańcuchu patogenetycznym prowadzą-cym do nadciśnienia tętniczego są hiperwolemia i (lub) zwiększenie oporu naczyń krwionośnych. Hiperwolemia może być wynikiem zwiększenia objętości wyrzutowej serca oraz nadmiernego zatrzymywania w organizmie jonów sodowych i wody. Zwiększenie oporu naczyń krwionośnych może być uwarunkowane:

Zwiększanie dawki leków

Rzadko przekracza się dawki maksymalne – nitrogliceryny 180 (ig/min, a dobutaminy 10 |ig/kg mc. na min.

Zwiększanie dawki leków prowadzi się tak długo, aż osiągnie się korzystne warunki hemodynamiczne – zmniejszenie obciążenia wstępnego (LVFP ok. 2,1-2,7 kPa = 16-20 mm Hg) i zwiększenie wskaźnika sercowego (CI >2,5 l/min na m2). Należy dbać o to, aby poprawę parametrów hemodynamicznych uzyskać bez wyraźnego przyspieszenia czynności serca (zwiększenie HR nie więcej niż 10′) i istotnego spadku ciśnienia krwi (spadek RR nie więcej niż 1,3 kPa = 10 mm Hg).