Medycyna

POSTĘPOWANIE LECZNICZE U CHORYCH PO ŚWIEŻYMI ZAWALE SERCA

Okres pozawałowy, wkrótce po zakończonej trombolizie, w zależności od przebie-gu klinicznego wymaga decyzji co do dalszego postępowania leczniczego. Utrzy-mujące się bądź nawracające bóle wymagają kontroli koronarograflcznej i ewen-tualnie interwencji inwazyjnej (PTCA, CABG). Jeżeli pozawałowy przebieg jest bezbólowy, potrzebna jest ocena kontrolna przed wypisaniem chorego ze szpitala, mogą bowiem wystąpić nawracające epizody niemego niedokrwienia. Stany niemego niedokrwienia mogą być wykazane za pomocą: 24-godzinnej rejestracji EKG, testu wysiłkowego, scyntygrafii izotopowej oraz echokardiografii wysił-kowej. Powyższe metody pozwalają wykazać rozmaitość form i czas trwania stanów niedokrwienia, które mogą być przyczyną ponownego ostrego zawału serca lub nagłego zgonu poza szpitalem. Epizody niemego niedokrwienia stanowią ważny wskaźnik wspomnianych zagrożeń, jednak czasami są trudno wykrywalne, a zatem nie pozwalają na skuteczną interwencję bądź prewencję. Uważa się, że ok. 40% pacjentów po przebytym zawale ma nawracające epizody niemego niedokrwienia.

Leki P-adrenolityczne

Leki P-adrenolityczne. Z badań P. Helda (Am. J. Cardiol., 1993), opartych na metaanalizie 44 randomizowanych prób na temat blokady P-adrenolitycznej w ostrym zawale serca, wynika współczesne stanowisko w tej sprawie. Na podstawie tych badań, a także raportu TIMI II przyjęto międzynarodowy konsensus, według którego leki P-adrenolityczne (bez wewnętrznego działania sympatykomimetycznego) stanowią skuteczny lek w długoplanowym postępowaniu pozawałowym blokada P-adrenolityczna może być korzystna zarówno w fazie ostrej, jak i w długotrwałej terapii po zawale.

Dawkowanie antagonistów wapnia

Dawkowanie antagonistów wapnia u chorych z niewydolnością nerek jest takie same, jak u osób ze zdrowymi nerkami.

Inhibitory konwertazy angiotensyny I są szeroko stosowane u chorych na nerki nie wykazujących retencji związków azotowych. U chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek zachodzi konieczność ciągłego monitorowania lcale- mii. Stosowanie tej grupy leków przeciwnadciśnieniowych wymaga intensywnego monitorowania kreatyninemii, kalemii i proteinurii, zwłaszcza w pierwszych 3 tygodniach stosowania, ze względu na możliwość wystąpienia ostrej niewydolności nerek (szczególnie u chorych równocześnie leczonych diuretykami lub wykazujących zwężenie tętnic nerkowych).

Najczęściej stosowanymi lekami ß-adrenolitycznymi są

Należy zaznaczyć, że do tego rodzaju leczenia kwalifikują się chorzy z niewielką i umiarkowaną dysfunkcją komory lewej. Chorzy z przeciwwskazaniami do ß-blokady (stany spastyczne oskrzeli, zaawansowana niewydolność serca – mała EF, blok przewodzenia przedsionkowo-komorowego) nie mogą być kwalifikowani do tej terapii.

Najczęściej stosowanymi lekami ß-adrenolitycznymi w ostrej fazie zawału są: propranolol, metoprolol i atenolol.

Uwzględniając obraz kliniczny

Uwzględniając obraz kliniczny wyróżnia się postać łagodną (ciśnienie roz-kurczowe wyższe od 12,7 kPa = 95 mm Hg i równe lub mniejsze od 14 kPa = 105 mm Hg), umiarkowaną (ciśnienie rozkurczowe wyższe od 14 kPa, lecz mniejsze od 15,4 kPa =115 mm Hg) i ciężką (ciśnienie rozkurczowe powyżej 15,4 kPa = 115 mm Hg) nadciśnienia tętniczego. Podane kryteria, różnicujące poszczególne postacie kliniczne nadciśnienia, mają charakter arbitralny i nie są powszechnie uznawane. W opinii autora stanowią one dobrą podstawę kwalifikacyjną do terapii farmakologicznej. Należy dodać, że brak jest ścisłej współzależności między stadiami a postaciami klinicznymi nadciśnienia. Dlatego też zachodzi potrzeba oddzielnego określenia stopnia uszkodzenia poszczególnych narządów, jako następstwa nadciśnienia tętniczego, oraz postaci klinicznych.

Encefalopatia

Encefalopatia nadciśnieniowa manifestuje się bólami głowy, nudnościami, wymiotami, czasami sztywnością karku, zaburzeniami widzenia pochodzenia siatkówkowego lub korowego, apatią, sennością oraz zaburzeniami neurologicz-nymi (parestezje, przelotne objawy porażenia mięśni, drgawki).

Wskazania do doraźnego leczenia przeciwnadciśnieniowego mogą mieć charakter naglący lub pilny. Wskazaniami naglącymi (wymagającymi interwencji leczniczej w ciągu minut) są encefalopatia nadciśnieniowa, krwotok śródczaszkowy, obrzęk płuc, zawał serca, tętniak rozwarstwiający aorty, stan rzucawkowy u ciężarnych, zaś wskazaniami pilnymi – pozostałe postacie ciężkiego nadciśnienia wymienione w tab. 5.4. Te ostatnie wymagają interwencji farmakologicznej w ciągu 30 min do kilku godzin.

Nadciśnienie tętnicze ciążowe

Nadciśnienie tętnicze ciążowe przebiegające bez białkomoczu ma charakter przejściowy (występuje w 3 trymestrze ciąży i wygasa samoistnie po rozwiązaniu ciąży) i zwykle nie ma wpływu ani na przebieg ciąży, ani na rozwój płodu. Wymaga ono jedynie leczenia niefarmakologicznego (p. wyżej).

Kobiety w ciąży z objawami pierwotnego lub wtórnego zatrucia ciążowego wymagają leczenia spoczynkowego (leżenie na lewym boku), dietetycznego (nie należy stosować diety mało- lub bezsolnej ze względu na możliwość pogłębienia hipoperfuzji łożyska) i farmakologicznego.